Nel precedente articolo abbiamo esaminato i disordini temporo-mandibolari (TMD) dal punto di vista dell’eziopatogenetico e della valutazione.
Oggi parliamo del trattamento vero e proprio di questi pazienti, in cui la cooperazione fra le tecniche gnatologiche e quelle fisioterapiche, è spesso il segreto del successo terapeutico.
Sono pazienti non semplici perché spesso ansiosi, stressati e il più delle volte giungono in osservazione in fase cronica, dopo anni di dolore o di abitudini viziate con bassa fiducia verso l’intervento riabilitativo.
Prima di parlare di dispositivi e di tecniche riabilitative facciamo un cenno ad una metodica utilizzata per misurare i movimenti di questa articolazione: la kinesiografia mandibolare.
Si applica una piccola calamita sugli incisivi inferiori e un sensore sul volto, si richiedono al paziente movimenti puri, come l’apertura e le deviazioni laterali o movimenti funzionali come la masticazione; i dati vengono registrati e si possono quindi constatare differenze minime dell’ordine di 30-50 micron che l’occhio umano non è in grado di percepire e valutare.
Si usa sia per fare diagnosi che per monitorare l’andamento del paziente tra una seduta e l’altra o tra inizio e fine seduta; tuttavia non si deve dimenticare l’importanza dell’esame gold standard per i disordini temporo-mandibolari che rimane la risonanza magnetica.
kinesiografia mandibolare
Che terapie si eseguono dopo la diagnosi di TMD?
BITE
- Placca gnatologica superiore
Tale dispositivo viene anche denominato ''dispositivo autoriposizionante'' , ''guida di stabilizzazione'', ''placca Michigan'', ''placca di svincolo'' ecc..
Viene impiegato nei seguenti casi:
Cefalee
Artropatie acute
Emicrania
Capsulite
Pazienti affetti da bruxismo
Dolore miofacciale e relativa sindrome
Il dispositivo interessa il mascellare superiore ed è realizzato in laboratorio con resina acrilica.
Può essere eseguita con o senza ganci a palla (per ancoraggio e stabilità) ed è funzionalizzato (contatti, movimenti di protrusione e lateralità) in articolatore a valore medio.
Con il movimento di chiusura della mandibola, il dispositivo crea un contatto in più punti. La muscolatura masticatoria viene decondizionata, la contrattura muscolare e la iperattività si riducono. Si tiene in media nel cavo orale 14-16 ore al giorno.
- Ortotico inferiore di Jankelson-Ricketts
Tale dispositivo, anche denominato ''ortotico posturale'' è un bite di stabilizzazione, e soprattutto di riposizionamento, portato sull'arcata inferiore.
Tale dispositivo agisce sull'arcata dove è posizionato ed ingrana perfettamente con tutti i denti dell'arcata antagonista (superiore), ha anch'esso il corpo in resina acrilica.
Riproduce la stessa forma anatomica dell'arcata inferiore (tavolato occlusale) creando un nuovo ''assetto''.
Tale condizione arriva al cervello attraverso stimoli ogni qualvolta si deglutisce.
Deve essere utilizzato durante tutto l'arco delle 24 ore giornaliere, non crea problemi di fonetica.
L'ortotico deve essere inteso come un dispositivo capace di simulare il risultato finale di future riabilitazioni occlusali ortodontiche o protesiche necessarie.
FISIOTERAPIA
Obiettivi: ridurre il dolore, incrementare l’ampiezza del movimento, risolvere contratture muscolari, migliorare la cinematica dell’apertura/chiusura della bocca.
Tecniche articolari: con la finalità di trattare l’ipomobilità si usano tecniche prevalentemente intraorali come trazioni e distrazioni; è molto importante rispettare le corrette direzioni in cui esercitare la forza per rispettare la biomeccanica dell’articolazione.
Tecniche muscolari: extraorali su temporale, massettere, pavimento miloioideo, digastrico; manovre intraorali sullo pterigoideo laterale e mediale; rientrano in questa categoria anche le tecniche di contrazione-rilassamento, che approfondiremo a fine articolo.
Terapia manuale sui legamenti: sfenomandibolare, stilomandibolare, pterigomandibolare.
Esercizio terapeutico: focalizzato sulla muscolatura e sul controllo motorio.
Nelle prime sedute il paziente impara con l’aiuto del fisioterapista esercizi o semplici tecniche di autotrattamento da svolgere a casa; gli studi più recenti hanno dimostrato l’imprescindibilità di questo approccio per avere risultati a lungo termine.
Educazione del paziente: di fondamentale importante che il paziente sia consapevole durante il giorno di cosa fare e non fare, partendo da semplici accorgimenti come evitare i chewing-gum, sbadigliare tenendo la lingua al palato senza spalancare esageratamente la bocca, non dormire in posizione prona, masticare i cibi più duri o gommosi dal lato dell’ipomobilità.
Molto spesso a questi trattamenti si associa sempre una rieducazione del tratto cervicale, con tecniche di pompage, di allungamento e di rilassamento muscolare, specie su trapezio superiore e sternocleiodomastoideo.
Vediamo in modo più approfondito due tecniche usate spesso su pazienti con dolore o con click mandibolare.
TECNICA DI DISTRAZIONE
Mirata ad ottenere un effetto di allungamento sulle strutture articolari, come la capsula e i legamenti, questa tecnica è da svolgere con paziente seduto, unilateralmente (dal lato ipomobile) e prestando attenzione ai sintomi del paziente, in quanto non dovrebbe provocare dolore.
Il fisioterapista con una mano stabilizza e con l’altra effettua la trazione ponendo il pollice sull’arcata dentaria inferiore e l’indice ancorato all’angolo mandibolare.
Molto importante è la direzione del movimento che dev’essere principalmente caudale con una minima componente ventrale.
TECNICA DI ALLUNGAMENTO PER I MUSCOLI SERRATORI
Questi muscoli sono spesso fonte di dolore perché ipertonici e contratti a causa di parafunzioni o situazioni patologiche, perciò è fondamentale conoscerne bene la localizzazione e le tecniche di rilassamento ed allungamento.
Per farlo possiamo sfruttare la legge di inibizione reciproca che spiega come l’attivazione di un gruppo muscolare provochi uno stato di rilassamento negli antagonisti; il fisioterapista tiene una mano sotto al mento del paziente per porre la resistenza e chiede al paziente l’apertura senza esercitare la massima forza: si otterrà quindi una contrazione isometrica da mantenere 4-5 secondi e successivamente si andrà ad aumentare progressivamente l’ampiezza dell’apertura, mantenendo la posizione 8-10 secondi.
Si può ripetere la manovra più volte fino ad ottenere un miglioramento dell’elasticità muscolare e di conseguenza dell’ampiezza del movimento.
Il trattamento sui tessuti molli, tramite tecniche di terapia manuale ed esercizio terapeutico, è molto importante perchè la posizione dei denti è soggetta alle forze che agiscono su di essi in quanto la muscolatura oro-buccale predomina sugli elementi dentari, perciò andare a ridurre le tensioni e le forze che agiscono su di essi è un valido aiuto alla correzione gnatologica.
PER MAGGIORI INFORMAZIONI O CHIARIMENTI:
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Dott. Gallo Alberto, fisioterapista.
Lavoro presso la Casa di Cura Sant’Anna (AT) e come libero professionista a Nizza Monferrato e Canelli. Mi occupo principalmente di terapia manuale, riabilitazione post-chirurgica e sportiva.
Master in terapia manuale ortopedica (OMT) presso l’Università di Saragozza.
Master in fisioterapia sportiva (in corso presso l’Università di Pisa).
Contatti: albertogallo.27@gmail.com +39.348.80.26.865