Articolo a cura del Dott. Gallo Alberto, fisioterapista.
In questi ultimi anni, il numero degli studi professionali di fisioterapisti sta diminuendo a favore della nascita di ambulatori, in cui diverse figure collaborano e si interfacciano l’una con l’altra; ciò accade spesso anche tra il fisioterapista e l'odontoiatra e questo è uno dei motivi per cui i ruoli si intrecciano.
Un’altra ragione è l’approccio multidisciplinare che viene svolto, in collaborazione tra questi due professionisti, su pazienti con problematiche relative all’articolazione temporo-mandibolare (ATM); perciò è frequente che il fisioterapista debba gestire pazienti inviati da odontoiatri con disordini a carico di quest’articolazione.
Inoltre, durante la pratica clinica, è molto comune che arrivi in studio un paziente con disturbi relativi al rachide cervicale (cervicalgia aspecifica, protrusione discale, cervicobrachialgia, etc.) ed è altrettanto frequente che, se sottoposto ad un’attenta valutazione, mostri segni e sintomi anche a carico del complesso temporo-mandibolare.
Poiché quest’articolazione unisce l’osso mandibolare all’osso temporale, e quindi al cranio, è facilmente intuibile come il movimento delle prime vertebre cervicali (specie la rotazione di C1-C2) possa influenzarne il movimento e viceversa.
In letteratura si trovano molti articoli che dimostrano come la postura del rachide cervicale sia significativamente influenzata dalla dislocazione del disco o come le attivazioni muscolari siano dipendenti e correlate.
Evito di dilungarmi sull’anatomia dell’articolazione, ma vorrei specificare questi punti per le implicazioni cliniche che ne conseguono:
-il dolore proviene principalmente dalla fossa retro discale che è molto innervata (il disco non è innervato nella sua porzione anteriore e media);
-la capsula articolare è lassa in senso antero-posteriore, mentre molto resistente in senso laterale, per questo il disco ha maggior possibilità di scorrimento in direzione ventrale.
-lo pterigoideo laterale nel 60% dei casi ha fibre che si inseriscono sul disco, che quindi avanza quando è presente un’attivazione prolungata del muscolo, come nel bruxismo notturno.
-i legamenti oto-mandibolari (leg. disco-malleolare e leg. malleolare anteriore) risultano spesso allungati in questi pazienti e quindi si ottiene un’alterazione nell’orecchio medio, spesso causa di dolore o acufeni.
la muscolatura dell'articolazione temporo-mandibolare
TMD: TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS
Riporto alcuni dati statistici che ci dimostrano l’importanza di queste problematiche: il 20-30% delle persone sviluppano almeno un episodio di disordine temporo-mandibolare nel corso della vita, ma solo il 5% intraprende trattamenti medici o fisioterapici. Le più colpite sono le donne tra i 25 e i 45 anni, con una prevalenza più che doppia rispetto agli uomini.
Questa differenza tra i generi è imputabile principalmente a due cause: maggior lassità femminile e maggior frequenza di stati ansiosi o stress.
Sorvolando sulla causa psicologica, non di mia competenza, vorrei focalizzarmi sull’aspetto biomeccanico: una maggior lassità provoca uno stiramento continuo dell’apparato legamentoso che trattiene il disco tra il condilo e la fossa temporale, perciò sono più riscontrabili le dislocazioni anteriori.
Quando sono presenti alterazioni del disco o disturbi dei muscoli masticatori siamo di fronte ai cosiddetti disturbi temporo-mandibolari. I sintomi più comuni sono: dolore all'articolazione, mal di testa, mal d'orecchio o acufeni, alterazione della masticazione, rumori articolari, vertigine. Questo ci dà già l’idea delle molteplici connessioni con altri sistemi anatomicamente vicini.
Le patologie alla base di questi disturbi sono numerose e si suddividono per categorie: infiammatorie (borsite, sinovite, artrite), degenerative, traumatiche, malocclusali, muscolari (miosite, sindrome miofasciale) e biomeccaniche (incoordinazione condilo-discale).
Come accade spesso le cause non sono distinte in modo netto e ciò vale soprattutto per i disordini temporo-mandibolari che, per definizione, sono considerati di eziologia multifattoriale. Può verificarsi, ad esempio, che un iniziale problema infiammatorio articolare a sua volta provochi un disturbo muscolare e conseguentemente un’alterazione della dinamica di apertura e chiusura della bocca.
Tuttavia in questo articolo cercheremo di focalizzarci sulla relazione tra le malocclusioni e i TMD e sulla condizione patologica più frequente, ovvero quella rappresentata dai problemi relativi al disco mandibolare.
Il click percepito dal paziente avviene durante il movimento di apertura (più raro in chiusura) della bocca: questo movimento fa traslare il condilo in direzione ventrale e caudale riportando in sede originale il disco che si era precedentemente dislocato.
Le direzioni più comuni delle sublussazioni sono: anteriore pura, antero-mediale, antero-laterale, postero-superiore; per stabilire il tipo di dislocazione, oltre che la clinica, ci si avvale di una radiografia transcraniale laterale obliqua.
Anche se questo rumore articolare non è accompagnato da dolore non bisogna sottovalutarlo perché questa continua sublussazione del disco mandibolare porta ad una progressiva degenerazione delle strutture fibrocartilaginee e legamentose.
Se il click avviene nei primi 10 mm di apertura la dislocazione è di I grado (minima), se avviene tra i 10 e i 20 mm si considera di II grado; quando il click viene percepito in massima apertura si ha una prognosi più severa e tendenza al look articolare.
Una malocclusione spesso provoca un arretramento del condilo e conseguentemente un avanzamento del disco che predispone alle sublussazioni anteriori.
MALOCCLUSIONI E VALUTAZIONE FISIOTERAPICA
L’occlusione è l’insieme dei rapporti che assumono tra loro le superfici occlusali degli elementi dentali nell'atto di chiusura dei mascellari.
Quando i normali rapporti sono alterati si parla di malocclusioni; queste furono classicamente divise da Angle in tre classi.
Questo sistema di classificazione prende in considerazione solo una visione bi-dimensionale dei rapporti tra i diversi elementi, rilevando solo i problemi che si sviluppano secondo una direzione, perciò bisogna anche citare altri problemi di malocclusione come: morso profondo, morso aperto, morso inverso, affollamento, ecc.
UN FISIOTERAPISTA COME INTERPRETA UN PROBLEMA MALOCCLUSALE?
Durante la valutazione fisioterapica dei disturbi temporo-mandibolari uno dei primi passi è l’osservazione dell’occlusione, in quanto un’alterazione comporta sofferenza sia per i muscoli masticatori che per le articolazioni; inoltre ci aiuta ad individuare il lato ipomobile e la muscolatura maggiormente stressata.
Ad esempio un morso aperto provoca un sovraccarico posteriore e quindi è spesso associato a dolore cervicale, mentre in un morso profondo la mandibola tende ad andare in retrusione e i muscoli masticatori sono attivi costantemente: ciò provoca aumento del tono, spasmo muscolare, trigger points a livello di temporale e/o massettere.
La valutazione procede con altri step come:
-morfologia facciale (asimmetrie, riga degli occhi, rima buccale)
-palpazione articolare e muscolare;
-movimento di apertura (dolore, click, misura dell’ampiezza, presenza di deviazioni laterali);
-movimento di protrusione, retrusione, deviazione laterale;
-test muscolari (es. test dello spessore).
L’obiettivo principale della valutazione è quello di individuare il lato con ridotta mobilità (ipomobile) e il lato con normale o esagerata escursione articolare (ipermobile); l’ipomobilità può essere articolare o muscolare e chiarire questo aspetto è fondamentale per le scelte terapeutiche.
Inoltre ci permette anche di capire quale gruppo muscolare necessita di trattamento e quale dev’essere stimolato ad attivarsi tramite l’esercizio terapeutico.
Non bisogna mai dimenticare le relazioni dell’ATM con la zona cervicale, l’apparato acustico e vestibolare.
Nel prossimo articolo verranno analizzate le modalità di cooperazione fra le tecniche ortodontiche e quelle fisioterapiche.
BIBLIOGRAFIA
1. Dysfunction of the manducatory apparatus. Schouman, Ceddaha, Makhtar N'Diaye, Goudot. Rev Prat. 2019 Apr
2. Influence of temporomandibular joint disc displacement on craniocervical posture and hyoid bone position. Jung-SubAnaDa-MiJeonaWoo-SunJung et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
3. Influence of neck rotation and neck lateroflexion on mandibular equilibrium. Hans Jürgen Schindler, Jürgen Lenz et al. MedicinePublished in Journal of oral 2010
4. Epidemiology of temporomandibular joint disorders and related painful conditions. LeResche.DepartmentofOralMedicine,University of Washington. December 2014
5. Epidemiology, Diagnosis, andTreatment of Temporomandibular Disorders. Frederick Liu,DDS, MD*, Andrew Steinkeler,DMD, MD
6. Prevalence of Class I, Class II, and Class III Malocclusions (Angle) in an Urban Population An Epidemiological Study. Richard E. Emrich, Allan G. Brodie, J.R. Blayney September 1, 1965
7. Temporomandibular Disorders: “Occlusion” Matters! Robert de Kanter , Pasquale Battistuzzi, Gert-JanTruin. Department of Dentistry, Radboud University Medical Center. 15 May 2018
8. Relationship Between Cervical Lordosis and FacialMorphology in Caucasian Women with a Skeletal Class II Malocclusion: A Cross-Sectional Study Felice Festa,Simona Tecco, Marco Dolci et al. Cranio. 2003 Apr.
PER MAGGIORI INFORMAZIONI O CHIARIMENTI:
Dott. Gallo Alberto, fisioterapista.
Lavoro presso la Casa di Cura Sant’Anna (AT) e come libero professionista a Nizza Monferrato e Canelli.
Mi occupo principalmente di terapia manuale, riabilitazione post-chirurgica e sportiva.
Master in terapia manuale ortopedica (OMT) presso l’Università di Saragozza.
Master in fisioterapia sportiva (in corso presso l’Università di Pisa).
Contatti: albertogallo.27@gmail.com
+39.348.80.26.865